一、基本信息

概述：21-羥化酶缺乏癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）是先天性腎上腺增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）中最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由于編碼21-羥化酶的CYP21A2基因缺陷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成障礙的一種先天性疾病，呈常染色體隱性遺傳。經(jīng)典型患者可發(fā)生腎上腺危象，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)；高雄激素血癥使女性男性化，導(dǎo)致骨齡加速進(jìn)展、矮身材以及青春發(fā)育異常，并影響生育能力。

病因：21-OHD由位于染色體6p21.3區(qū)域內(nèi)的CYP21A2基因突變引起。其編碼的蛋白為21羥化酶（P450c21）。該酶催化17羥孕酮（17-OHP）轉(zhuǎn)化為11-脫氧皮質(zhì)醇，同時(shí)催化孕酮轉(zhuǎn)化為11-脫氧皮質(zhì)酮，二者分別為皮質(zhì)醇和醛固酮的前體。21羥化酶活性降低致皮質(zhì)醇和醛固酮合成受損。皮質(zhì)醇水平合成減少，通過(guò)負(fù)反饋使垂體ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞增生；而醛固酮分泌不足激活上游腎素和血管緊張素Ⅱ的分泌，同時(shí)由于中間產(chǎn)物的堆積，為性激素（在腎上腺皮質(zhì)主要為雄激素）合成提供了異常增多的底物，產(chǎn)生了旁路代謝亢進(jìn)的特征性后果——高雄激素血癥。雄激素升高顯著程度依次為雄烯二酮、睪酮和脫氫表雄酮（DHEA）。

CYP21A2基因的突變類(lèi)型有百余種，80％存在基因型和表型的相關(guān)性。當(dāng)突變導(dǎo)致21羥化酶活性低于1％時(shí)，表現(xiàn)為嚴(yán)重失鹽，呈現(xiàn)低鈉血癥和高鉀血癥，新生兒腎上腺危象。當(dāng)酶活性殘留為1％～2％時(shí)，醛固酮還可維持在正常范圍，失鹽傾向低（但應(yīng)激時(shí)仍可發(fā)生）。酶活性保留有20％～50％時(shí)，皮質(zhì)醇合成幾乎不受損。按基因型-臨床表型的關(guān)系、醛固酮和皮質(zhì)醇缺乏的程度、高雄激素的嚴(yán)重程度，21-OHD分為兩大類(lèi)型：

1.經(jīng)典型21-OHD，按醛固酮缺乏程度又分為失鹽型（salt wasting，SW，約占75％）和單純男性化型（simple virilizing， SV，約占25％）；

2.非經(jīng)典型21-OHD（non classical CAH，NCCAH）。

流行病學(xué)：CAH根據(jù)缺陷酶的種類(lèi)可分為多種類(lèi)型，21-OHD是最常見(jiàn)的類(lèi)型，占90％～95％。國(guó)內(nèi)外的多數(shù)研究提示新生兒篩查發(fā)病率為1/20000～1/10000。

二、疾病診斷

臨床表現(xiàn)：21-OHD的臨床表現(xiàn)包括不同程度的失鹽和高雄激素血癥兩大類(lèi)。新生兒起病的患兒表現(xiàn)為不同程度腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，如軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、喂養(yǎng)困難、腹瀉、慢性脫水、皮膚色素沉著和生長(zhǎng)遲緩等。腎上腺危象常是21-OHD SW型在新生兒期的首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血鈉、高血鉀、低血容量性休克，可伴有低血糖，由應(yīng)激誘發(fā)。嚴(yán)重的低鈉血癥可導(dǎo)致抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，嚴(yán)重的高鉀血癥則可引起致命的心律失常。

高雄激素血癥在不同年齡表現(xiàn)不一。經(jīng)典型21-OHD的女性患兒出生時(shí)外生殖器有不同程度男性化。輕者表現(xiàn)為孤立性陰蒂肥大，重者外生殖器可接近男性，大陰唇呈陰囊樣，陰蒂呈尿道下裂型陰莖樣，并具共通的尿道陰道口。但大陰唇內(nèi)不能觸及性腺，有完全正常的女性?xún)?nèi)生殖器結(jié)構(gòu)（卵巢和子宮）。男性新生兒期和嬰兒期時(shí)可能無(wú)陰莖增大等外生殖器異常，是延誤診斷的常見(jiàn)原因。至幼兒期，兩性均會(huì)呈現(xiàn)外周性性早熟。男孩患兒呈現(xiàn)陰莖增大，伴或不伴陰毛早現(xiàn)；女性患兒呈現(xiàn)異性性早熟。長(zhǎng)期高水平性激素刺激下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）神經(jīng)元，發(fā)展為中樞性性早熟。女性還可有第二性征發(fā)育不良和原發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)。21-OHD非經(jīng)典型在青春期或成年后被擬診為多囊卵巢綜合征時(shí)才被確診為21-OHD。兩性均在幼年期開(kāi)始發(fā)生線(xiàn)性生長(zhǎng)伴骨齡增長(zhǎng)加速，使終身高受損。

其他表現(xiàn)包括皮膚和黏膜色素增深，以乳暈和外陰為顯，部分患兒可無(wú)此改變。

NCCAH兒童期和青春期甚至成年期臨床呈不同程度的高雄激素血癥表現(xiàn)，也有僅表現(xiàn)為生長(zhǎng)加速和骨齡快速進(jìn)展。

輔助檢查：

1.血清17-OHP

17-OHP升高是21-OHD的特異性診斷指標(biāo)和主要治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)。一般而言，17-OHP升高幅度越高，酶缺陷程度越重。但17-OHP與ACTH一樣都是應(yīng)激激素，因此在有應(yīng)激的情況下，或患兒抽血哭鬧嚴(yán)重時(shí)都可較實(shí)際水平有明顯的升高，解讀結(jié)果時(shí)需考慮到此種因素。

2.基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇和ACTH

經(jīng)典型患者血清皮質(zhì)醇降低伴ACTH升高。也有21-OHD患者皮質(zhì)醇在正常范圍，而ACTH升高，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。21-OHD非經(jīng)典型患者兩種激素基本在正常范圍。

3.雄激素

各雄激素測(cè)定值需按照性別、年齡和青春發(fā)育期建立的正常參照值判斷。雄烯二酮與17-OHP有較好的相關(guān)性，診斷和監(jiān)測(cè)意義最佳。DHEAS在多囊卵巢綜合征中亦可有升高。

4.血漿腎素濃度或腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮

腎素在21-OHD SW型升高，但診斷特異性不高。部分非失鹽型患者腎素也可升高，腎素是鹽皮質(zhì)激素替代治療中的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。醛固酮低下支持失鹽型診斷，但有1/4患兒血清醛固酮可正常。

5.染色體

染色體主要用于除外46，XY性發(fā)育異常疾病。

6.影像學(xué)

腎上腺的B超和CT等影像學(xué)檢查有助于腎上腺腫瘤或其他腎上腺（發(fā)育不良）病變鑒別。女性應(yīng)完善子宮、雙附件B超，2歲開(kāi)始需檢查骨齡。

7.基因診斷

21-OHD的基因診斷無(wú)論對(duì)生化診斷明確或者不明確的鑒別診斷都十分重要，并且能診斷雜合子攜帶者，對(duì)遺傳咨詢(xún)也非常重要。

診斷：21-OHD診斷需綜合臨床表現(xiàn)、包括17-OHP在內(nèi)的各相關(guān)激素濃度來(lái)加以判斷，基因檢測(cè)可進(jìn)一步明確診斷。目前國(guó)內(nèi)較多地區(qū)已開(kāi)展21-OHD的新生兒篩查，對(duì)于足跟血篩查17-OHP陽(yáng)性者，需按照篩查共識(shí)操作。

NCCAH患者血清皮質(zhì)醇正常或在正常下限，ACTH正�；蚺R界高值。用17-OHP基礎(chǔ)值診斷具不確定性，基因檢測(cè)極其重要。

鑒別診斷：常見(jiàn)的需要與21-OHD鑒別診斷的疾病包括：

1.11β-羥化酶缺陷（CYP11B1基因突變）

也有高雄激素血癥，極少有出生時(shí)失鹽表現(xiàn)，常見(jiàn)鹽皮質(zhì)激素過(guò)多如水鈉潴留、低血鉀和高血壓等，腎素-血管緊張素水平低，孕酮與17-OHP升高。但部分患者血壓可正常，必要時(shí)需行基因檢測(cè)與21-OHD鑒別。

2.17α-羥化酶缺陷癥（CYP17A1基因突變）

此酶同時(shí)還具有17，20-裂鏈酶的活性，臨床表現(xiàn)為鹽皮質(zhì)激素增多的癥狀，如低血鉀、高血壓以及性激素不足的表現(xiàn)，如女性青春發(fā)育缺失，男性女性化。孕酮升高，17-OHP降低或正常。

3.先天性遺傳性腎上腺發(fā)育不良

是由于NR0B1基因或SF1基因突變導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)功能減退，可合并性腺功能低下，其影像學(xué)多表現(xiàn)為腎上腺發(fā)育不良。

4.腎上腺皮質(zhì)腫瘤

腎上腺皮質(zhì)腫瘤（尤其是兒童）常以高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)起病，伴或不伴皮質(zhì)醇增多癥，甚至有17-OHP顯著升高，但ACTH明顯低下是鑒別要點(diǎn)。影像學(xué)證實(shí)占位病變。

5.多囊卵巢綜合征

對(duì)于青春期或成年期因月經(jīng)失調(diào)或高雄激素血癥就診的女性患者，NCCAH的表現(xiàn)可與多囊卵巢綜合征有一定重疊，且多囊卵巢綜合征亦可出現(xiàn)DHEAS的升高，可通過(guò)中劑量地塞米松抑制試驗(yàn)鑒別，必要時(shí)行CYP21A2基因檢測(cè)以明確診斷。

三、治療方式

治療：

1.治療目標(biāo)

按照21-OHD不同類(lèi)型制定治療目標(biāo)。治療目標(biāo)包括替代生理需要量的糖皮質(zhì)激素，同時(shí)合理抑制高雄激素血癥，盡可能恢復(fù)正常生長(zhǎng)發(fā)育的軌跡，達(dá)到理想的終身高，改善遠(yuǎn)期生殖健康。

2.糖皮質(zhì)激素治療

氫化可的松是基礎(chǔ)用藥，需要終生的替代治療。建議分別按照患者尚在生長(zhǎng)中和已達(dá)到成年身高情況制定方案。未停止生長(zhǎng)者，建議用氫化可的松替代。達(dá)到成年身高后，可以給半衰期相對(duì)長(zhǎng)的制劑，如潑尼松或地塞米松。氫化可的松替代治療方案需在參照藥物代謝動(dòng)力學(xué)的原則上建立個(gè)體化方案。根據(jù)年齡設(shè)定劑量，分次給藥，根據(jù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。替代治療劑量和方案應(yīng)結(jié)合年齡和發(fā)育期個(gè)體化設(shè)定，并盡可能控制在最低有效劑量，避免過(guò)量對(duì)生長(zhǎng)的抑制和發(fā)生醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征。在應(yīng)激狀態(tài)和疾病時(shí)需對(duì)糖皮質(zhì)激素的劑量進(jìn)行調(diào)整。一般兒童用量氫化可的松10～15mg/m2，每日分3次口服；成人用量15～25mg/d，每日分2～3次口服。

3.鹽皮質(zhì)激素治療

需要在防止失鹽危象同時(shí)，關(guān)注鹽激素敏感性的年齡變化規(guī)律及時(shí)調(diào)整劑量，避免發(fā)生醫(yī)源性高血壓。21-OHD失鹽型在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上聯(lián)用鹽皮質(zhì)激素可以減少糖皮質(zhì)激素的總量及長(zhǎng)期不良反應(yīng)。氟氫可的松是目前唯一的鹽皮質(zhì)激素制劑，可以每日分1～2次服用，劑量按對(duì)鹽皮質(zhì)激素敏感性的年齡改變規(guī)律設(shè)置，根據(jù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。由于至今尚未有判斷療效的單一激素以及固定的切點(diǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，建議需結(jié)合激素和臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)綜合判斷，實(shí)現(xiàn)達(dá)到個(gè)體化治療的最理想目標(biāo)。一般兒童用量氟氫可的松0.05～0.2mg/d，每日分1～2次服用；成人劑量0.05～0.2mg/d，每日1次口服。

4.生長(zhǎng)激素和促性腺激素釋放激素類(lèi)似物

對(duì)于性早熟嚴(yán)重，骨齡超前明顯，預(yù)測(cè)成年身高損失較多者，可考慮生長(zhǎng)激素治療。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生中樞性性早熟的患者，可聯(lián)合促性腺激素釋放激素類(lèi)似物。但此類(lèi)藥物對(duì)于終身高的改善與患者原發(fā)病的控制、對(duì)藥物的治療反應(yīng)、對(duì)骨齡超前的程度、父母的遺傳身高等多方面因素有關(guān)，因此治療效果個(gè)體差異較大。

診療流程圖：

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